Pflegeheim verbessert Sicherheit der Bewohner

Aufzeigen von Bereichen mit hohem Risiko mittels quantitativer Risikoanalyse zur Optimierung der Sicherheit der Pflegeheimbewohner

Die Aufgabe: Optimierung der Sicherheit der Bewohner

  • Minimieren von System- und Prozessausfällen zur Vermeidung jeder Gefährdung der Bewohner
  • Maximieren des Betriebs und der Abdeckung des Systems für Schutz rund um die Uhr
  • Angemessene Reaktion der Sicherheits- und Heimmitarbeiter auf Warnmeldungen

Die Lösung: Windchill FMEA

  • Analyse des Systems, der Prozesse und der menschlichen Faktoren auf potenzielle Fehlermöglichkeiten
  • Identifizierung von hochriskanten Bereichen mithilfe von quantitativer Risikoanalyse
  • Implementierung zusätzlicher Präventions- und/oder Erkennungsmechanismen

Pflegeheim CS (linkes Bild)

Das Notrufsystem ist ein Benachrichtigungssystem für das gesamte Gelände, das über Anhänger aktiviert wird, die die Bewohner tragen und bei Bedarf ziehen, und über Bewegungsmelder, die anschlagen, falls ein Bewohner nicht mehr selbst Hilfe verständigen kann.

Die Zuverlässigkeit der Pflege ist den Bewohnern von Pflegeheimen und deren Familien besonders wichtig. Ein Pflegeheim, das diese Sorge versteht und teilt, beauftragte Windchill FMEA Professional Services mit einer Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA) seines Notrufsystems und der damit einhergehenden Prozesse.

Eine FMEA deckt potenzielle Fehlermöglichkeiten eines Systems systematisch auf, sodass Ausfälle entweder ganz verhindert oder ihre Konsequenzen minimiert werden können. FMEAs werden zwar schon lange zur Minderung von Risiken im Zusammenhang mit Ausfällen von medizinischen Geräten verwendet, allerdings kann ihre Verwendung auch auf die Analyse der Prozesse im Gesundheitswesen ausgedehnt werden, insbesondere in Verbindung mit medizinischen Geräten.

In diesem speziellen FAll wurden mithilfe einer FMEA die Funktionsausfälle eines Notrufsystems, der zugrunde liegenden Prozesse und der menschlichen Faktoren analysiert, die das Versagen dieser Prozesse verursachen könnten. Dank ihrer Flexibilität ermöglichen FMEAs die Identifizierung und Kategorisierung nicht nur von Produktausfällen, sondern auch von Prozessversagen und menschlichem Versagen. Dies erlaubt die Entwicklung und Implementierung eines systematischen Plans zur Steuerung all dieser Elemente und ihrer Interaktionen.


Um mit der FMEA umsetzbare Ergebnisse zu erhalten, wurde der folgende 4D-Projektmanagementansatz verwendet:

  • Entdeckung. Umfasst die Informationssammlung, die Teamauswahl und die Projektdefinition.
  • Entwurf. Umfasst die Gestaltung und Erstellung des FMEA-Arbeitsblattes.
  • Entwicklung. Umfasst das Ausfüllen des FMEA-Arbeitsblattes und die nachfolgende Datenanalyse.
  • Bereitstellung. Umfasst die Bereitstellung der Analyseergebnisse und der empfohlenen Maßnahmen.

Pflegeheim CS (Bild 2)

Dokumentation der aktuellen Situation und der Projektziele

Für dieses Projekt zogen die Teammitglieder FMEA-Analysten sowie Führungskräfte und Mitarbeiter des Heims hinzu. Die Teammitglieder befragten die Heimleitung, die Mitarbeiter und die Bewohner des Heims, um mehr über das Notrufsystem, die aktuellen Verfahren und die Nutzung durch die Bewohner zu erfahren. Um die Analyse des Gesamtsystems zu optimieren, wurden Ablaufdiagramme ausgearbeitet:

Das Ergebnis: Erhebliche System- und Prozessverbesserungen

  • Implementierung von Schutzmaßnahmen zur Vermeidung möglicher menschlicher Fehler
  • Identifizierung zusätzlicher Prozessverbesserungen zur Steigerung der Sicherheit
  • Untersuchung von Systemhardware-Verbesserungen zur Optimierung der Sicherheit
  • Prozesse für die Hauptkomponenten des Notrufsystems
  • Verfahren für das Sicherheitspersonal
  • Verfahren für die Heimmitarbeiter
  • Tätigkeiten der Heimbewohner
  • Hardwarefunktionen des Notrufsystems

Wenn ein Alarm ausgelöst wird, benachrichtigt das System die Sicherheitszentrale. Der Sicherheitsmitarbeiter setzt sich per Funk mit den Heimmitarbeitern in Verbindung, um die Position des Signals zu ermitteln. Damit das Notrufsystem funktioniert, müssen die Hardware- und Softwarekomponenten ordnungsgemäß funktionieren und Sicherheits- und Heimmitarbeiter richtig reagieren.

Der Entdeckungsprozess förderte die folgenden Beobachtungen und Ziele zu Tage:

  • Die FMEA soll Produktanalysen, Prozessanalysen und Human-Factor-Analysen umfassen.
  • Die FMEA-Analysten sollen potenzielle Fehlermöglichkeiten quantitativ analysieren, um die größten Risiken für die Bewohner festzustellen.
  • Das FMEA-Team wird eine Liste von Empfehlungen liefern, um die Sicherheit der Heimbewohner zu verbessern.

Pflegeheim CS (Bild 2)

Konstruktion: Definition des FMEA Arbeitsblatts

Im Modul Windchill FMEA dient das FMEA-Arbeitsblatt der Erfassung der für die Analyse gesammelten Daten. Für dieses Projekt wurde das FMEA-Arbeitsblatt auf Basis der umfassenden Ablaufdiagramme und der folgenden Annahmen erstellt:

  • Die FMEA findet auf Funktions-/Prozessebene statt.
  • Die FMEA berücksichtigt nur einzelne Ausfälle.
  • Das Notrufsystem muss an sieben Tagen die Woche rund um die Uhr im Betrieb sein.
  • Für die Analyse wird angenommen, dass das Notrufsystem von einem Heimbewohner bedient wird.
  • Für besonders riskante Fehlermöglichkeiten müssen Verbesserungen gefunden werden.

Im Zusammenhang mit FMEAs bedeutet Prävention, das Auftreten einer Fehlermöglichkeit auszuschließen, Früherkennung bezeichnet die Bereitstellung effizienter Kontrollmechanismen, damit Fehler oder Schwächen im System aufgedeckt, erkannt oder eliminiert werden. Kontrollmechanismen sind Elemente, die einem Fehler nachgelagert sind und die Erkennung und Korrektur ermöglichen, bevor die schlimmstmöglichen Fehlerauswirkungen auftreten.

Die Ablaufdiagramme, die während des Entdeckungsprozesses generiert wurden, lieferten dem Team einen umfassenden Überblick über die Präventions- und Erkennungsmechanismen, die bereits im Notrufsystem und in den zugrunde liegenden Prozessen vorhanden sind. Bewegungsmelder in den Zimmern der Bewohner waren beispielsweise eine Art von Systemkontrolle. Wenn in einem Zimmer in einem festgelegten Zeitraum keine Bewegung wahrgenommen wird, wird ein Alarm ausgelöst. So kann eine mögliche Ohnmacht des Bewohners festgestellt werden, wenn dieser nicht mehr in der Lage ist, einen Zugmechanismus zu betätigen.

Entwicklung: Durchführen der Analyse

Das ausgefüllte FMEA-Arbeitsblatt enthielt nicht nur Funktionsausfälle des Notrufsystems, sondern auch Prozessversagen und menschliches Versagen, die zu einem Systemausfall führen könnten. Für jede Fehlermöglichkeit wurde eine Risikoprioritätszahl (RPZ) basierend auf den zugewiesenen Werten für Schweregrad und Entdeckung berechnet. Bei FMEAs im Gesundheitswesen wird die Häufigkeit üblicherweise von der RPZ-Berechnung ausgeschlossen, da Fehlermöglichkeiten mit hohem Schweregrad und/oder geringer Entdeckung oder Prävention unabhängig von der Häufigkeit als hochriskant gelten.

Die Berechnung der Risikoprioritätszahl ergab sechs hochriskante Fehlermöglichkeiten:

  • Keine Warnmeldung erhalten
  • Wahrnehmung der Warnmeldung als falscher Alarm
  • Falsche Lokalisierung aufgrund von Störungen
  • Falsche Lokalisierung aufgrund von Abwesenheit des Bewohners
  • Kein Signal aufgrund von geringer Sensitivität
  • Kein Signal aufgrund von zu geringer Reichweite

Lieferung: Bereitstellung von Ergebnissen und Empfehlungen

Für jede hochriskante Fehlermöglichkeit wurde eine Ursache festgestellt und wurden Empfehlungen für Korrekturmaßnahmen ausgearbeitet. In der Tabelle auf Seite 4 sind die Ursachen und Empfehlungen für die sechs Fehlermöglichkeiten mit den höchsten RPZ-Werten zusammengefasst.

Kontinuierliche Zuverlässigkeitsverbesserung

Die FMEA-Ergebnisse für dieses Projekt beweisen, wie ein paar Änderungen am Notrufsystem und den zugrunde liegenden Prozessen die Zuverlässigkeit des Systems und damit die Sicherheit und das Wohlbefinden der Bewohner erheblich gesteigert werden können. Die empfohlenen Korrekturmaßnahmen sind allerdings nur ein Ausgangspunkt für die Heimleitung. Sobald sie das Auftreten der sechs hochriskanten Fehlermöglichkeiten reduziert oder eliminiert hat, kann sie die Ursachen und Empfehlungen für Fehlermöglichkeiten mit geringerem Risiko identifizieren. Darüber hinaus kann die FMEA bei Änderungen am Notrufsystem oder den zugrunde liegenden Prozesse einfach aktualisiert werden, um festzustellen, ob weitere Anpassungen am System, den Verfahren und/oder den Kontrollmechanismen erforderlich sind. Da FMEAs sowohl Produkte und Prozesse als auch menschliche Komponenten sowie ihre Interaktionen analysieren können, sind sie nicht nur ein effektives Analysewerkzeug für den Bereich Medizintechnik, sondern auch für alle Arten von Gesundheitsdienstleistern.

Modus Ursache Empfehlungen
Keine Warnmeldung erhalten Sicherheitspersonal nicht informiert. Benachrichtigung eines zweiten Ansprechpartners zusätzlich zum Dienst habenden Sicherheitsmitarbeiter, indem Pager in das Notrufsystem eingebunden werden. Redundanz schafft Abhilfe für den Fall, dass der Sicherheitsdienst nicht reagieren kann.
Wahrnehmung der Warnmeldung als falscher Alarm Identität oder Position des Bewohners in Not wird vom Sicherheitspersonal falsch interpretiert. Hinzufügen eines Schrittes zum Standardverfahren, dass die Sicherheitsmitarbeiter Position und Identität des Bewohners, der den Notruf ausgelöst hat, bestätigen müssen, ehe der Alarm gelöscht wird.
Falsche Lokalisierung aufgrund von Störungen Position des Bewohners ungenau, da das Signal nicht vom nächstgelegenen Empfänger empfangen wird. Hinzufügen eines Schrittes zum Standardverfahren, dass Heimmitarbeiter die Bewohner in den Räumen über, unter und neben dem angegebenen Raum überprüfen müssen, falls der Bewohner nicht am angegebenen Ort vorgefunden wird.
Falsche Lokalisierung aufgrund von Abwesenheit des Bewohners Bewohner befindet sich außerhalb des Gebäudes, aber Signal wird von nahegelegenem Empfänger im Gebäude empfangen.
Installieren zusätzlicher Empfänger entlang der üblichen Spazierwege im Außenbereich, um die aktuelle Position des Bewohners präzise angeben zu können.
Kein Signal aufgrund von geringer Sensitivität
Sensitivitätseinstellung des Empfängers zu gering.
Ändern der Testverfahren für das Anhängersignal von der schlimmstmöglichen Position in jedem Wohnbereich, um eine zu niedrige Einstellung der Empfängersensitivität zu vermeiden.
Kein Signal aufgrund von zu geringer Reichweite
Bewohner außerhalb der Reichweite der Empfänger. Anfertigen einer Karte der Abdeckung des Heimgeländes und Installation zusätzlicher Empfänger in Bereichen ohne Abdeckung. Der Test muss mit einem Anhänger mit abgeschwächtem Signal durchgeführt werden, um den schlimmstmöglichen Fall zu simulieren, dass die Batterie schwach ist, aber noch nicht ersetzt werden muss.

"Laut Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations müssen Krankenhäuser jedes Jahr einen hochriskanten Prozess für eine proaktive Risikobewertung auswählen."

– Qualitätsfortschritt


"Risikoanalysen im Gesundheitsweisen sind etwas Besonderes, da dabei Produkte, Prozesse und der Faktor Mensch berücksichtigt werden müssen. Die FMEA stellt flexible Rahmenbedingungen für die Analyse dieser Elemente und ihrer Wechselwirkungen bereit."

– Karen Bowman, Senior Windchill Quality Consulting Engineer, PTC

Über Windchill FMEA

Windchill FMEA ist ein Software-Tool mit unübertroffener Leistung und Flexibilität für FMEAs (Failure Mode and Effects Analysis). Mit Windchill FMEA können Sie potenzielle Fehlermöglichkeiten Ihres Systems und deren Auswirkungen schnell und einfach analysieren und so Produkt- und Prozessentwürfe optimieren. Windchill FMEA unterstützt alle gängigen FMEA-Standards und -Methoden und bietet umfangreiche Anpassungsmöglichkeiten. Darüber hinaus unterstützt Windchill FMEA sowohl eine Windows-Anwendung als auch eine Microsoft Silverlight-Weboberfläche, sodass der Zugriff im gesamten Unternehmen gegeben und eine überragende FMEA-Zusammenarbeit möglich ist.